2000年11月5日，吉林省遼源礦務局西安煤礦四區小井發生一起特大瓦斯爆炸事故，死亡31人，重傷2人，直接經濟損失227.2萬元。
一、礦井概況
發生事故的礦井是隸屬于遼源礦務局西安煤礦的礦辦小井，是西安煤礦四區的生產區域。該小井生產系統獨立，1980年建設，1981年建成投產，年生產能力3萬噸。工業儲量90萬噸，可采儲量70萬噸，現已開采19年，剩余可采儲量7萬噸。現有職工165人。1999年實際出煤3.3萬噸，2000年1～10月份實際出煤2.94萬噸。
該小井位于遼源煤田東側，其開采水平上限+150M，下限—42M，現開采到—12M水平。開拓方式為片盤斜井。通風方式為中央并列式。礦井總入風量為532立方米／分，總排風568立方米／分。礦井絕對瓦斯涌出量為0.5立方米／分，相對瓦斯涌出量為6.81立方米／噸，屬低沼氣礦井，煤塵爆炸指數為48.8％。
該小井采用非正規巷道后退落垛式采煤方法，目前只有一個沿—12水平走向布置的巷道在落垛采煤，原走向長度230米，已回采50米，現剩180米，煤層傾角75～85度，煤層平均厚度5～7米。落垛工作面采用11KW局扇通風，風筒直徑為385毫米，通風距離220米。
二、事故簡要經過及搶險救災過程
11月5日上午9時10分人井33人，有區長1人，生產區長1人，段干部1人。分兩組作業，一組在—42水平巖石巷道掘進，另一組在—12水平工作面采煤。10時50分，井上翻車工郭昌、付利華聽到一聲響后，發現井口門往外冒煙，立即向副區長董克香匯報。區里馬上向局礦逐級匯報了該小井發生的這起瓦斯爆炸事故，遼源礦務局及西安礦領導立即趕到現場組織搶救。
事故發生后，吉林省委書記王云坤，副書記常務副省長王國發對事故搶險救災處理工作做了重要指示。副省長李介車、副秘書長劉仰義親自帶領省直有關部門領導，國家煤礦安全監察局安全監察一司副司長付建華、省煤礦安全監察局、省總工會、遼源市委、市政府的有關領導同志，迅速趕到現場，幫助指揮搶救工作。李介車副省長親自主持研究了事故搶救方案，對恢復災區通風系統、供電系統、運輸系統以及處理巷道冒頂提出了四條具體意見。按照領導的要求，事故搶險指揮部采取措施，于5日17時開始先后恢復了全井通風系統，供電系統和運輸系統，探險救人，迅速搶救出災區2名受傷人員和13名遇難者。后期集中力量恢復處理災區冒落巷道110米，于22日16日40分將另外18名遇難者全部找到，搶救工作結束。
三、事故直接原因：
礦井通風方式由抽出式改為壓人式，采空區瓦斯被壓出，工作面局部通風風量不足，造成瓦斯積聚，達到爆炸界限；工作面放炮引燃瓦斯，造成瓦斯爆炸。
1．瓦斯積聚原因分析：調查認定該小井雖為低沼氣礦井，但工作面采空區滯留大量瓦斯。11月1日將礦井通風方式由抽出式改為壓人式，使采空區瓦斯被壓出，加之工作面局部通風風量不足，造成瓦斯積聚，達到爆炸界限。
2．火源分析：經勘察認為這起事故是由于放炮產生火焰引起瓦斯爆炸。其理由是：經勘察該工作面無自然發火，在遇難人員中未發現帶煙、帶火，電氣設備及礦燈均不失爆，可排除上述引爆火源；而在工作面作業的16名遇難人員全部集中躲避在距工作面36．5米的巷道拐彎處，靠工作面最前面的遇難者是放炮員，放炮器就在其身邊，處于起爆狀態，放炮母線從工作面沿巷道懸掛，可認定放炮時引發了瓦斯爆炸。
四、事故間接原因：
1．局、礦領導貫徹執行“安全第一，預防為主”方針存在差距，未能把安全擺在首位來抓，重視大井的安全，忽視了小井的安全，尤其是在生產旺季，制定獎罰辦法，未與安全掛鉤，安全保證措施不到位，現場管理不到位。
2．局、礦安全生產責任制不落實，沒有做到分兵把口、各負其責，不能及時發現和解決事故隱患。局、礦業務保安部門對礦辦小井安全抓得不緊不嚴，不能完全盡到業務保安責任。
3．采煤方法不合理，采用非正規采法且現場管理不力。在未掘上行風道的情況下，對采空區瓦斯積聚和溢出未能采取針對性措施。采區設計階段高過高，回采時又隨意加大，增加了瓦斯管理的難度。
4．礦井通風瓦斯管理不到位。瓦斯檢查制度未認真執行，瓦檢員未能做到專人專孔專職專責，保證不了正常瓦斯檢查。工作面局部通風管理不善，出口風量不足。該井無采暖設施，導致一年改兩次風，加大了通風瓦斯管理的難度。
5．有關人員規程措施觀念淡薄，貫徹執行不認真。改壓入式通風措施未按規定及時審批。在局未批改風措施的情況下，小井擅自改變通風方式。改風后未按局規定使用乳化炸藥。
6．局、礦安全教育和培訓不到位，職工素質低，未能充分發揮職工代表和群安網員的安全監督檢查作用。
五、防范措施
1．各級干部要切實強化安全意識，堅持安全第一的方針，認真吸取事故教訓，組織職工深入開展好安全思想整風和安全生產整頓活動，認真解決在安全生產上存在的問題，做好安全工作。
2．把“一通三防”作為安全生產的重點來抓，嚴格執行和落實國家有關法律法規和規章制度，堅持“以風定產”原則。非正規巷道采煤必須沿頂板送上行風道，構成負壓通風系統，否則不許回采。
3．各級領導干部要帶頭落實好安全生產責任制，分兵把口，各負其責。各業務保安部門的業務保安責任制必須體現在具體工作措施，幫助基層解決安全生產實際問題上。
4．加強現場安全管理，加大安全檢查和抽查力度。做到24小時有干部在井下現場真抓實干嚴管，認真貫徹執行規程措施，局、礦領導要堅持深入井下，強化安全監督檢查，嚴肅查處“三違”，及時消除隱患，確保安全生產。
5．強化安全教育和培訓，提高職工安全技術素質。安全教育和安全培訓要增強針對性和實效性，提高職工自主保安和相互保安能力。
